Onderzoek naar de 9 incidenten van Chemelot

'Veel incidenten vooraf niet te voorspellen'

‘Chemelot is niet onveiliger. Alleen is de blik van de omgeving en de media ‘scherper’ geworden.’ Dat concludeert hoogleraar Ira Helsloot, die in opdracht van Chemelot Site Permit (CSP) een onderzoek heeft uitgevoerd naar de samenhang tussen negen grotere incidenten die in 2015 op het terrein van Chemelot plaatsvonden.

2015 leek een bijzonder jaar voor Chemelot. Het aantal GRIP-incidenten (incidenten waarbij de overheidshulpdiensten ingeschakeld worden) was hoger dan ooit te voren. Zo lekte de chemische stof pyrazool in de Maas en was er een blauwzuurlek. Ook was er wekenlang stankoverlast door een gezonken dak in de tankopslag en was er een grote brand. Deze incidenten waren aanleiding voor de beheerder van het industrieterrein in Geleen, CSP, om onderzoek te laten doen naar de veiligheid op de site. De in totaal negen grote incidenten leidden tot veel commotie in de omgeving en veel media-aandacht. Ook werden er Kamervragen over gesteld. Toch is het volgens de onderzoekers niet onveiliger geworden op Chemelot. ‘Mensen denken dat er meer incidenten zijn, maar dat klopt niet’ concludeert Ira Helsloot, van onderzoeksbureau Crisislab, tijdens de presentatie van het rapport op 8 juni over de incidenten vorig jaar.

Volgens Helsloot, opsteller van het rapport, is het industrieterrein, waar ook DSM en Sabic zijn gevestigd, niet onveiliger. ‘Als wij kijken naar de onderzoekscijfers dan constateren wij dat het niet erger is geworden. Als je goed kijkt naar de cijfers, zie je dat het vooral lichtere incidenten zijn, waarvan sommige vijf jaar geleden nog niet eens een GRIP-incident zouden zijn geworden.’ Het aantal incidenten leek alleen meer, concludeert Helsloot, omdat de brandweer sinds vorig jaar sneller en omvangrijker alarmeerde. Die beleidsverandering is niet noodzakelijk een verandering in het aantal incidenten of in de veiligheid, maar leidt wel tot meer media-aandacht.

De blik van de omgeving en de media is “scherper” geworden. Die scherpere blik maakt “voorvallen” tot “incidenten”. Een andere verklaring voor de toename van het aantal incidenten is dat evaluaties van incidenten tot technische aanpassingen leiden en die kunnen juist weer de kans op meer incidenten vergroten. Ook zijn de wettelijke regels scherper geworden en zijn de meetmethoden verbeterd, zowel voor en binnen Chemelot als voor en bij externe partijen. Hierdoor zijn in 2015 incidenten ontstaan die een aantal jaren geleden geen incident zouden zijn geweest of niet zouden zijn herkend als incident zoals bijvoorbeeld het incident met pyrazolen, aldus Helsloot. Pyrazolen zijn stoffen waarover weinig kennis beschikbaar is, in het bijzonder wat de effecten zijn op de gezondheid is van mensen als dit wordt gedronken. Uit voorzorg legde de drinkwaterbedrijven de inname van Maaswater voor drinkwaterproductie stil. Het waterschap reageerde door een scherpe norm vast te stellen voor pyrazoollozing. Door deze oplossing, die gekozen is om de pyrazolen in het effluent (gezuiverd afvalwater) te beperken, bleek vervolgens dat de normen voor stikstof werden overschreden. ‘Zo leidde de reactie op de verscherpte norm voor pyrazolen indirect tot een ander “werkelijk” incident’, stelt Helsloot.

Zwarte zwanen

De negen incidenten zijn op het eerste gezicht van geheel verschillende aard. Ze variëren van een grote brand, een emissie van gas tot het scheefzakken van een drijvend tankdak. ‘Er is geen samenhang tussen de afzonderlijke incidenten. Wel kan je in zijn algemeenheid stellen dat incidenten altijd kunnen voorkomen bij de chemische industrie’, aldus Helsloot. ‘Veel incidenten zijn vooraf gewoon niet te voorspellen.’ De factor toeval speelde ook een rol. Zo hebben in 2015 toevallige omstandigheden bijgedragen aan de perceptie dat het een bijzonder jaar was blijkt uit het onderzoek. Ten eerste duurde de overlast van twee incidenten in 2015 langer dan gebruikelijk, namelijk de drie weken stankoverlast van T901 en de stop van drinkwaterinname gedurende enkele maanden, als gevolg van de lozing van pyrazolen in een zijtak van de Maas.

Ten tweede werd de langdurige overlast van deze incidenten alsook van de decomps (waarbij polyethyleenpoeder in een woonwijk terecht kwam) als erger ervaren doordat de incidenten tijdens de zomerperiode plaatsvonden. De decomps en het incident met T901 vonden toevallig plaats tijdens warme zomerdagen, waardoor er meer overlast ondervonden werd in de directe omgeving dan wanneer deze incidenten hadden plaatsgevonden bij minder goed weer of in de winter. Uit het onderzoek is geen directe samenhang tussen de negen incidenten naar voren gekomen. Helsloot heeft geen aanwijzingen gevonden voor een verband tussen het ontstaan van de incidenten en het inhuren van werknemers uit andere landen. Evenmin met mogelijke bezuinigingen op onderhoud. Ook dat er meer bedrijven zijn dan voorheen op de Chemelot site is geen oorzaak. Wel zijn er gemeenschappelijke factoren aan te wijzen die bij sommige incidenten een rol hebben gespeeld.

Een aantal van deze factoren geldt overigens voor de gehele chemische industrie, stelt Helsloot. ‘Denk hierbij aan steeds scherpere normen die voorvallen tot incidenten maken. Verder is de focus in de dagelijkse praktijk zo erg komen te liggen op arbeidsveiligheid en het voorkomen van “kleine” ongewone voorvallen, dat het risico van het primaire productieproces soms niet meegenomen wordt.’ Helsloot stelt dat hierdoor ‘‘echte” incidenten ontstaan of verergeren. Ook stapt Chemelot snel in de risico-regelreflex.

Er is een sterke neiging om na elk incident nieuwe procedures en technieken in te voeren, die op zich de kans op nieuwe voorvallen of incidenten vergroten. Helsloot noemt dit “zwarte zwanen-incidenten”. Dit zijn incidenten die niet worden voorzien en het systeem doen bezwijken. Uit het onderzoek blijkt dat de veiligheidsafspraken tussen de Chemelot- bedrijven met name zijn gericht op arbeidsveiligheid en minder op procesveiligheid in de dagelijkse praktijk, zoals bij onderhoudswerkzaamheden. ‘De fabriek kan niet om elke kleinigheid stilgelegd worden. We zien dat het management een “veiligheid boven alles” attitude wil uitdragen, maar dat dit in de dagelijkse praktijk de medewerkers beperkt helpt: zij moeten vele malen per dag de afweging maken of het veilig genoeg is.’

Acties

Chemelotdirecteur en opdrachtgever van het onderzoek, Geert Kastelijns, zei tijdens de presentatie van het rapport dat de komende maanden wordt gekeken naar mogelijke maatregelen om de veiligheid nog verder te vergroten. ‘Maar er is een grens.’ Kastelijns: ‘Na lezing van het rapport zijn we voorzichtig geworden om meteen allerlei acties aan te zetten. We zouden dan immers opnieuw in de risico-regelreflex schieten. Aan de orde is nu een goede reflectie op de bevindingen van Crisislab en een afgewogen keuze van te nemen acties. We moeten goed snappen wat er is gebeurd. De manier waarop we moeten omgaan met proces- en installatieveiligheid is daarbij een belangrijk aandachtsgebied.’

Het rapport “Toeval of structureel incidentalisme? Negen incidenten uit 2015 bij Chemelot nader beschouwd” is te downloaden via www.crisislab.nl/onderzoeksrapporten

Health-en-Saffety-jaarcongres