Het verandertraject van ouderenzorg

Is een organisatie überhaupt in staat zichzelf te veranderen?

Dit artikel gaat over het uitvoeren van een kleinschalige en grootschalige veranderinterventie door een zorgorganisatie. Het doel van dit artikel is om inzicht te krijgen in de slaag- en faalfactoren van organisatieverandering die hierbij een rol hebben gespeeld. Centraal staat de ervaring die BrabantZorg heeft opgedaan met bottom-up veranderen. Wij beschrijven de manier waarop BrabantZorg dit heeft aangepakt en de leerervaringen die gedurende het verandertraject zijn opgedaan. In het eerste deel van het artikel gaan wij dieper in op de ontwikkelingen in de ouderenzorg en duiden wij met behulp van literatuur hoe zorgorganisaties hierop hebben ingespeeld. In het tweede deel van het artikel bespreken wij de resultaten van de kleinschalige veranderinterventie door BrabantZorg, gevolgd door de resultaten van de grootschalige veranderinterventie, die in het derde deel aan bod komen. Wij ronden het artikel af met de conclusies en discussie van de resultaten.

De Nederlandse ouderenzorg

Zorgmedewerkers en cliënten vastgezogen in het moeras van de bureaucratie

Door de vergrijzing en oplopende kosten speelt het vraagstuk van kostenbeheersing en kwaliteitsverbetering in de zorg een steeds grotere rol. Aan het begin van deze eeuw lag het accent in het overheidsbeleid daarom nadrukkelijk op het terugdringen van de kosten en werd marktwerking sterker gestimuleerd. Hiermee hoopte de overheid de concurrentie in de zorg te bevorderen en efficiëntie te stimuleren. Deze maatregel had onder meer als effect dat zorgorganisaties naar schaalvergroting zochten. Zij beoogden hiermee inkoop- en efficiencyvoordelen te behalen en een steviger concurrentie- en onderhandelingspositie te creëren ten opzichte van concurrenten en zorgverzekeraars. Dit leidde tussen 1990 en 2010 zelfs tot een fusiegolf in de ouderenzorg waarmee grote organisaties ontstonden die verpleging, verzorging, thuiszorg en kraamzorg onder één dak integreerden. De keerzijde van deze ontwikkeling was dat veel zorgorganisaties groot, log, onpersoonlijk en organisatorisch complex werden. De organisaties werden ‘gerund’ als een gewoon bedrijf. Het streven naar efficiëntie en kostenbeheersing kwam haaks te staan op het creëren van klantgerichtheid en betrokkenheid van medewerkers. Het gevolg was dat cliënten zich niet langer als persoon behandeld voelden en zorgprofessionals steeds meer vervreemd raakten van hun vak. Voor bezieling was geen plaats. De nieuwe ideologie was niet meer de ideologie van de professionele roeping, maar de ideologie van efficiency, standaardisatie, meetbaarheid en kwantiteit. Een verschuiving van een ‘cult of purpose’ naar een ‘cult of performance’. Hierdoor werd het gedrag van zorgmedewerkers niet langer primair door henzelf bepaald, maar van buitenaf door elders bepaalde normen, regels en standaarden. Ze leken vastgezogen in het moeras van het bureaucratische systeem.

Denken of doen

In de afgelopen decennia heeft dit bureaucratische systeem, dat voornamelijk gebaseerd is op het Tayloristische gedachtegoed, gedomineerd in de Nederlandse ouderenzorg. Veel zorgorganisaties hebben daar in meer of mindere mate kenmerken van. De gedachte was dat standaardisatie de kosten van de zorg kon drukken en efficiënter zou maken. Als gevolg hiervan werd een scheiding ingevoerd tussen het denken (regelende taken) en het doen (uitvoerende taken). De medewerkers hielden zich bezig met de verzorgende taken, de managers regelden de planning, het rooster, het budget en besluitvorming etc. Ook taaksplitsing is hiervan een kenmerk:

het geheel aan verzorgende taken werd opgesplitst in deeltaken, zodat één medewerker sneller meerdere cliënten kon helpen door zich maar op één of enkele taken te richten. Door te sturen op productie en tijd werd de indruk gewekt dat het proces volledig bestuurbaar en beheersbaar zou zijn. Het feitelijke effect van deze wijze van organiseren wordt inmiddels breed onderkend: cliënten verliezen het echte contact met medewerkers, omdat zij meerdere keren op een dag nieuwe gezichten zien. Medewerkers raken vervreemd van hun werk, omdat zij het gehele zorgproces niet meer overzien. Voor oprechte aandacht voor cliënten is simpelweg geen tijd. Medewerkers dreigen afgestompt te raken in het dagelijkse routinematige werk. Zij ontwikkelen die dagelijkse routines om hun werk zo efficiënt mogelijk in de daarvoor beschikbare tijd te doen. Gelegenheid om stil te staan bij het feit waarom ze dingen op een bepaalde manier doen en bedenken of die ook effectief zijn, is er niet. Daarom worden die routines dagelijks herhaald. Een centrale planner is nodig om de complexe planning voor hen te maken, omdat medewerkers anders het totaal niet kunnen overzien. Vervolgens is de manager nodig om dit aan te sturen en te controleren. Medewerkers hebben in dit model niet de regelruimte noch de regelcapaciteit om zelf beslissingen te nemen en die uit te voeren. Maar dat hoeft ook niet, want daar is de manager immers voor. Hierdoor voelen medewerkers ook niet altijd de verantwoordelijkheid, want die ligt bij de manager. Als er dan dingen misgaan, ligt het voor de hand dat de manager die problemen oplost, waarmee de manager de bevestiging krijgt van ‘zie je wel, als ik er niet ben gaat het mis’. Voor je het weet, creëer je een situatie van aangeleerde hulpeloosheid. Nieuwe regels en controle op die regels moeten de schijnzekerheid geven dat dergelijke problemen zich niet meer voor kunnen doen en dat de kwaliteit van zorg gewaarborgd is. Zo neemt de formalisatie in de organisatie toe en wordt het bureaucratische systeem verder versterkt. Kuipers e.a. noemen dit probleem ook wel de ‘vicieuze cirkel van de bureaucratie’. Hoewel bovenstaande voorbeelden ter illustratie zwaar zijn aangezet, worstelen veel zorgorganisaties vandaag de dag nog steeds in meer of mindere mate met dit vraagstuk.

Deze vicieuze cirkel van bureaucratie moet doorbroken worden om te kunnen veranderen in een organisatie die zich openstelt voor een veranderlijke omgeving en in kan spelen op de eisen die de omgeving stelt. Het tij moet keren, maar hoe doe je dat? Daarvoor heeft de organisatie immers de eigenschappen nodig van een cliëntgerichte organisatie met een flexibele structuur en cultuur die zij nu juist niet heeft als bureaucratisch systeem. Dit vraagstuk is het probleem van de Baron van Münchhausen: hoe komt de baron weer op het droge?

 

Download het volledige artikel hieronder